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様式第十一（第五十四条関係）
指定の申請書
年 月 日 いわき市長
氏名又は名称及び住所並びに法人
申請者 印 にあっては、その代表者の氏名
土壌汚染対策法第14条第１項の規定により、第６条第１項又は第11条第１項の規定による指定 を受けたい土地があるので、次のとおり申請します。
指定を受けたい土地の所在地
申請に係る調査における試料採 取等対象物質
申請に係る調査の方法
申請に係る調査の結果
分析を行った計量法第107条 の登録を受けた者の氏名又は名 称
申請に係る調査を行った者の氏
名又は名称
備考 １ この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。
２ 氏名（法人にあっては、その代表者の氏名）を記載し、押印することに代えて、本人
（法人にあっては、その代表者）が署名することができる。
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